S-4.2, r. 13 - Règlement sur l’évaluation des besoins d’une personne violentée qui demande un hébergement d’urgence

Texte complet
ANNEXE II
(a. 3)
Registre des formulaires «Test abrégé des besoins et des ressources»
D. 1401-92, Ann. II; D. 1797-2022, a. 3.
ANNEXE II
(a. 3)
Registre des formulaires «Test abrégé des besoins et des ressources»
Gouvernement du Québec REGISTRE DES FORMULAIRES
Ministère de la Santé et des Services sociaux «TEST ABRÉGÉ
DES BESOINS ET DES RESSOURCES»

Nom de la maison d’hébergement Pour la période se terminant le 31 mars ______________
Région administrative N° de dossier


Numéro formulaire Nombre d’enfants JOURS-PRÉSENCE N° de dossier *
(P) Revenus* * Avoir liquide
personnel disponible
Adultes Enfants
A
B
A
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A
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A
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A
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B
A
B
A
B
A
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A
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A
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A
B

* Cocher s’il s’agit d’un prestataire d’aide financière de dernier recours en vertu de la Loi sur l’aide aux personnes et aux familles.
** A) Revenu mensuel personnel disponible B) Prestations fédérales incluses dans A Page
Données recueillies auprès des personnes ne bénéficiant pas d’aide financière de dernier recours en vertu de la Loi sur l’aide aux personnes et aux familles.
D. 1401-92, Ann. II.